Erholung muss sein. Ich verreise für ein paar Tage und bin im Ausland unterwegs. Ob und wo sich ein Zugang zum Internet findet weiss ich nicht. Und als Besitzer eines altmodischen Handys, mit dem man noch telefonieren kann, habe ich auch keinen iPhone-Zugang zum WW-Web. Ich bitte also um Verständnis und Nachsicht.

Bis bald!

Ein Nachtrag zur gestrigen Tagung. Eine weitere Zahl, die in der Erinnerung haften geblieben ist: von all den Medikamenten, die in der Schweiz durch Ärzte und Ärztinnen verschrieben werden, landen rund 50 Prozent im Abfall.

Die Hälfte der verschriebenen und zulasten der Krankenkasse bezogenen, von der Allgemeinheit also  bezahlten Präparate werden gar nicht eingenommen, sondern weggeschmissen (was ein böses Umwelt-Problem darstellt) oder nach Ablauf des Verfalldatums fachgerecht zur Entsorgung in die Apotheke zurück gebracht.

Ich habe in diesem Zusammenhang ein neues Wort gelernt: der Referent nannte dieses Verhalten (den Nicht-Gebrauch verordneter Medikamente) fehlende Adhärenz (früher sagten wir dem Compliance). Und es ist nicht auszudenken, welche Frankenwerte da insgesamt vernichtet werden! Natürlich trägt der Verkauf zum Wohlstand des Herrn Vasella und dessen Kollegen bei, unabhängig davon, ob die Substanzen noch den Umweg über einen menschlichen Körper machen müssen, ehe sie wieder ausgeschieden werden. Und ich spreche hier nicht von jenen Patienten, die ein bestimmtes Präparat wieder absetzen müssen, weil die Nebenwirkungen zu stark oder unerträglich sind.

Wo liegt das Problem? In der Ausbildung der Mediziner, die ein Medikament nur dann verschreiben sollten, wenn sie die Motivation verspüren, dieses auch einzunehmen? – Ich erinnere mich an meine eigenen jüngeren Jahre. Für mich war es Ehrensache, a) nicht zum Arzt zu gehen und b) wenn es sich denn gar nicht vermeiden liess doch zumindest seine Empfehlungen nicht zu befolgen… ich war stolz darauf, dass ich ausser bei hoem Feber einem Alcacyl sonst keinerlei Medikamente zu mir nahm.

Heute ist meine Adhärenz sehr gut entwickelt. Brav schlucke ich jeden Morgen meinen Cocktail aus 8 verschiedenen Pillen, zur Blutverdünnung, zur Senkung des Blutdrucks, gegen Gichterkrankung, fürs Magnesium, gegen das Cholesterin, zum Entwässern und dann noch ein Multivitamin-Präparat sowie gelegentlich ein Abführmittel… Wenn ich mal vergesse, den Medizin-Koffer auf Reisen mitzunehmen, befällt mich die Angst, ich könnte am Abend tot sein.

Ich habe keine Anung, ob ich übermedikamentiert bin odr nicht. Aber ich vertraue den Experten, die mich nach bestem Wissen und Gewissen verarzten. Und wenn ich probeweise etwas zu mir nehmen muss, was mir nicht bekommt, setze ich es nach Rüksprache mit dem Arzt geordnet wieder ab. Und mehr als die Hälfte dessen, was ich schlucke, sind Generika. Ich nehme also auf meine Kasse Rücksicht. Aber 50 Prozent der Pharma-Kosten verpuffen wirkungslos und ungenutzt. Ist dies die Macht des Placebo-Effekts?

Es seien eigentlich Krankheitskosten, sagte ein Kassenvertreter,  und deshalb fehle in den „Standpunkten“ des Kassenverbandes der Begriff Prävention. Denn diese richte sich ja an die Gesunden und diene zur Vermeidung von Krankheit. Es geht nichts über Logik.

Es war die Jahrestagung des Verbandes der kleinen unhd mittleren Krankenversicherer RVK. Sie stand unter dem Motto Das Gesundheriotswesen im Dilemma – Wenn Ethik und Wiortschaftlichkeit auseinanderdriften. Kommt die Solidarität an ihre Grenzen?

Eine eindeutige Antwort haben die Referenten nicht gefunden. Ethiker, Oekonomen, Kassenärzte, Praktiker und Spezialisten suchten nach Definitionen und waren einerseits froh, dass es (noch) kaum einengende Vorschriften gab, aber sehnten sich anderseits doch auch nach Kriterien, welche die Entscheidung erleichtern würden, in welchen Fällen die Krankenkassen auch exzessive Behandlungskosten übernehmen müssen und wo allenfalls die Grenze zu ziehen wäre, um zu verhindern, dass der Aufwand für die Gesundheit aus dem Ruder läuft.

Im Raum stand die Frage, ob wir in der Schweiz auf eine Zweiklassen-Medizin zusteuern, wenn Leistungen kontingentiert würden oder als Folge von Managed Care. Die meisten Referenten waren der Ansicht, dass eine solche Unterscheidung schon heute besteht, dass „Reiche“ sich teurere und exklusivere Behandlungsmethoden leisten könnten, wie in allen Lebensbereichen, seien dies nun die Ferien, die Schule oder das Automobil… Einzig die Gesundheitspolitikerin Ruth Humbel hielt dagegen. In ihrer Interpretation würde der Begriff bedeuten, dass ganze Bevölkerungsgruppen von der medizinischen Grundversorgung ausgeschlossen wären und z.B. in einem Notfall nicht (mehr) behandelt würden. Das aber sei heute bei uns nirgends der Fall. Darüber bestand Konsens.

Patentrezepte wurden keine gefunden. Aber einige merkenswerte Fakten vermittelt, so etwa, dass im Durchschnitt ein Mensch in den letzten zwei Jahren seines Lebens rund 80 Prozent der Mittel aufbraucht, die für seine Gesundheit ausgegeben werden… und zwar unabhängig vom Alter, in dem jemand verstirbt. Ältere sind effektiv – entgegen landläufiger Meinung – im Ableben „billiger“, am teuersten sind die Vierzigjährigen, zu deren Lebenserhaltung im Bedarfsfall am meisten aufgewendet wird.

Es war eine Sitzung mit einer Gruppe von Herzkreislauf-Leuten, heute Nachmittag. Und es ging darum, Aktionsziele für die Aufklärungs- und Informationsarbeit des nächsten Jahres zu diskutieren, denn jeder Schlaganfall, sei es Herzinfarkt oder Gehirnschlag, durch Adipositas mit-verursacht oder nicht, der durch rasche und richtige Reaktion rechtzeitig behandelt oder durch Prävention überhaupt verhindert werden kann, erspart nicht nur hohe Therapie-Kosten sondern auch unermesslich viel Leid im Umfeld der Familie.

Etwas melancholisch hatte uns die Perspektive eingestimmt, dass dank des wankelmütig-opportunistischen Schlingerkurses der CVP (die sich offenbar einen Deut um das C in ihrem Namen schert, wenn es darum geht, Krankheits-Ungemach von den Menschen fernzuhalten) das Präventionsgesetz im Ständerat wieder auf der Kippe steht.

Noch vor einem halben Jahr hatte mir der CVP-Fraktionschef, der Freiburger Ständerat Schwaller, schriftlich versichert, er sei sich der Tragweite der Vorlage bewusst und werde sich für die Anliegen der Prävention einsetzen… Nun hat der Wind offenbar gedreht und die Partei hat ihr Mäntelchen danach ausgerichtet.

Dabei zeigte unser Hauptgeschäft, wie dringend notwendig eine nationale gesetzliche Grundlage wäre, um sinnvolle und lebensrettende Projekte effizient umzusetzen. Ausgiebig diskutierten wir einen Plan der Hirnschalg-Spezialisten, schweizweit ein Netzwerk von Zentren und Anlaufstellen einzurichten, in denen Patienten mit Anzeichen eines Schlaganfalls raschmöglichst untersucht und betreut werden können, ehe lebensbedrohliche Folgeerscheinungen eintreten. Hier kann jede Minute entscheidend sein für den späteren Verlauf der Krankheit.

Das Projekt ist sinnvoll, evidenzbasiert, rationell und auch effizient… aber dessen Umsetzung muss sich – dank fehlender Präventions-Grundlage – auf eine allenfalls Jahre dauernde Ochsentour begeben durch das Dickicht der verschiedenen kantonalen Gesundheitspolitiken, muss Kompromisse eingehen, Konkordanzen suchen, sich dem interdisziplinären Wettkampf der Eitelkeiten unter Universitäts- und privaten Spitälern stellen… Alles nicht im Sinne einer raschen und optimalen Versorgung der Patienten.

Dagegen nimmt sich die feige vor dem Gewerbedruck kuschende CVP fast ein wenig wie ein lächerliches Häufchen Schildbürger aus.

Es gibt Vorurteile, die sind nicht auszurotten. Da kann man aufklären und informieren, soviel man will. Mit schöner Regelmässigkeit erhalten wir Anfragen von Schülern oder AbsolventInnen besonderer Ausbildungsgänge, die für ihre Abschlussarbeit ein Thema aus dem Bereich der Adipositas gewählt haben. Die erkundigen bei uns dann nach Unterlagen, Dokumentationen, Literatur. Ab und zu wird auch ein Interview gewünscht. Und gelegentlich schickt jemand eine Reihe von Fragen ein.

Wenn ich jeweils solche Fragebogen beantworte, dann überlege ich mir, ob nun ich es eigentlich bin, der die Abschlussarbeit für die Jungen schreiben muss… denn mit Eigenrecherche – was ja eigentlich der Zweck dieser Arbeiten wäre – hat das ja nicht mehr viel zu tun, wenn die erste Frage etwa lautet: Was bedeutet der Begriff Adipositas?

Heute hat mich eine Fragestellung wieder mal aus dem Busch geklopft. Sie kam unter dem unschuldigen Deckmantel des Nichtwissens daher und ging folgendermassen: Gibt es für Menschen, die durch einen Gendefekt oder ein Medikament dick geworden sind, einen anderen Ausdruck, als für Menschen die durch Faulheit und übermässigen Konsum von Lebensmitteln dick geworden sind?

An sich wäre die Antwort ja einfach und kurz: NEIN. Jedenfalls nicht soviel ich weiss. Aber der Rest der Frage! „Durch Faulheit dick werden“ ist so etwa die verletzendste und diskriminierendste Kurzfassung des Problems, aber leider nach wie vor in weiten Kreisen als Vorurteil fest verankert.

Die Frage selbst impliziert doch schon eine Annahme: wer durch genetische Veranlagung oder als Folge einer Medikamenten-Einnahme übermässig an Gewicht zugelegt hat, der ist „unschuldig“, kann nichts dafür, dass er „es“ hat… Aber wer faul ist und unbeherrscht und zuviel frisst, den kann man auf seinem Selbstverschulden behaften, der könnte ja fleissig sein und so bescheiden speisen wie ein Vögelchen, wenn er denn nur wollte. Dass man für die beiden Situationen unterschiedliche Bezeichnungen wählen sollte, etwa „fremd-adipös“ gegen „selbst-adipös“, zeigt den Wunsch auf nach einfachen Lösungen mit klaren Verantwortlichkeits-Zuweisungen.

Dass die Wirklichkeit komplexer ist, differenzierter und nicht einfach schwarz/weiss, das wollen viele einfach nicht wahr haben. Und es braucht wohl noch einige Fragebogen, bis diese Zusammenhänge sich herumgesprochen haben.

Die Forschung verblüfft uns immer wieder aufs Neue. So sehen wir doch, dass die Steuergelder, die in wissenschaftliche Untersuchungen fliessen, gut angelegt sind.

Zu einer spektakulären Erkenntnis sind Neurologen gelangt, die dank spezieller MRI-Technik die Reaktionen im Gehirn von verschiedenen Probanden auf Bilder von leckeren Speisen untersucht haben. Die Leute hatten recht unterschiedlich auf diese Bilder angesprochen. In den Gehirnen liessen sich die Zentren lokalisieren, die unter anderem für die Kontrolle des Appetits zuständig sind.

Und worin gipfelte die wissenschaftlich abgesicherte Untersuchung? – Erstaunlicherweise stellten die Forscher einen eindeutigen Zusammenhang fest: jene Leute, deren Gehirne ausgeprägt bis stark auf optische Anreize mit Essbarem reagierten, waren auch jene Leute, die am meisten dazu neigten, Gewicht zuzulegen! – Wer hätte so etwas gedacht!

Vielleicht muss die Wissenschaft gelegentlich das Triviale einfach benennen, damit es auch für die Gebildeten nachvollziehbar wird. Ich hätte unbesehen einen Teil meines Taschengeldes darauf verwettet, dass Menschen, denen schon beim Betrachten schöner Essensbilder das Wasser im Mund zusammenläuft, eher mehr essen und dieses Essen mehr geniessen als jene, die sich an Blumen und Schmetterlingen erfreuen. (Anmerken muss man hier noch, dass die Forscher auch einen Gegen-Check gemacht haben: sie zeigten den Leuten auch Bilder mit erotischem Inhalt, auf welche die Probanden ebenfalls unterschiedlich intensiv reagierten… und aufschlussreich war dann offenbar die Gegenübersellung: wer gut aufs Essen ansprach war nicht auch noch gleichzeitig an Sex interessiert, und wer intensiv auf Sexbilder reagierte, war nicht auch noch dick… Welch ein Trost!)

Die Forschung, so sagten die, die sie betrieben hatten, könne vielleicht einmal dazu beitragen, besser zu verstehen, wie jene Mechanismen funktionieren, mit denen wir auf kulinarische Versuchungen aus der Umwelt reagieren. Vom Sex war in den Schlussfolgerungen nicht mehr die Rede.

An sich, sagt man, gibt es keine guten oder schlechten Nahrungsmittel. Also eigentlich auch keine gesunden oder ungesunden. Es sei allein die Menge, die ausmacht, ob etwas in der Wirkung für die Gesundheit schädlich oder eben „gut“ sei.

Gleichzeitig lernt und lehrt man, dass eine vorsichtige Dosierung beim Fett, beim Zucker, beim Salz durchaus hilfreich sein könne, genau so wie der ausreichende Verzehr von Früchten und Gemüsen, damit verbunden von Nahrungsfasern, eben gut für die Gesundheit sei. Das ist evidenzbasiert durch unzählige Studien erwiesen und nur hartnäckige Präventionslügner behaupten noch immer das Gegenteil.

Soll man, darf man also das tendenziell „Ungesunde“ mit einer zusätzlichen Steuer belegen, um so dessen Konsum einzuschränken oder zumindest eine Hürde einzubauen? Nach dem Erfolg entsprechender Lenkungsabgaben auf Tabak und Alkohol, sowohl für die Staatskassen wie auch für die Anzahl der Sterbefälle, liegt es immer näher, einen solchen Schritt in Erwägung zu ziehen.

So hat Dr. Mike Rayner vom Gesundheitsepartement der Universität Oxford in einem Interview mit der BBC die Behörden aufgefordert, eine zusätzliche Mehrwertsteuer zu erheben auf Süssgetränken, Schokolade und Fast-Food. Eine entsprechende Gesetzesvorlage unter dem Stichwort Pasteten-Steuer sorgt im Parlament bereits für heisse Debatten und rote Köpfe. Dass die Diskussion nun von wissenschaftlicher Seite Unterstützung erhält, gibt dem Thema neue Brisanz.

Noch vor kurzem wurden bei uns parlamentarische Vorstösse in dieser Richtung eher belächelt und nachsichtig zur Kenntnis genommen. Mehrere Länder in Europa, so Dänemark und Frankreich, jetzt eben auch England, sind in eine Phase der politischen Konkretisierung eingetreten. Es wird interessant sein, diesen Prozess zu beobachten.

200’000 Ärzte in England haben sich vorgenommen, im Kampf gegen Übergewicht und Adipositas aktiv zu werden. Das ist eines der grössten Nicht-Regierungs-Projekte zu diesem Thema. Denn die Mediziner sind überzeugt, dass das Gewichts-Problem für die Gesundheit der Bevölkerung langfristig weitaus bedrohlicher ist als etwa AIDS oder die verschiedenen Grippe-Epidemien.

Sie haben einen Plan entwickelt, den sie gemeinsam und mit aller Energie vertreten wollen, gegenüber der Regierung, der Wirtschaft, den Medien und der Bevölkerung. Dabei wird klar, dass auch die englischen Ärzte bloss mit Wasser kochen und dass sie – gewissermassen – wieder bei Null beginnen:

Zuerst wollen sie herausfinden, welche Massnahmen wirklich wirken… Ernährungs- und Bewegungsprogramme, Steuern auf Fett und Zucker, Einschränkungen der Werbung für bestimmte Lebens- und Genussmittel, Nährwert-Deklaration, medizinische Massnahmen (Medikamente, Operationen), Erziehung und Aufklärung der Eltern und Kinder…

Ein Problem sieht der Sprecher der Ärzte-Bewegung, Prof. Terence Stephenson, z.B. darin, dass Fast-Food-Anbieter grosse Sport-Anlässe wie die Olympischen Spiele in London sponsorn: das setze völlig falsche Signale, denn da würden die Athleten mit dieser Form der Ernährung assoziiert…

Drastische Massnahmen seien nötig, sagt Stephenson, auf freiwillige Aktionen der Anbieter sei kein Verlass, es müsse so rigoros gehandelt werden wie beim Kampf gegen das Rauchen. Und vor allem: nur die Einschränkung des Konsums von bestimmten, kalorienreichen Lebensmitteln bringe etwas, denn die Bevölkerung habe gar nicht die Zeit und die Möglichkeit, täglich mehrere Stunden Sport zu treiben, um die überschüssigen Kalorien zu verbrennen, die ihnen durch Werbung und Marketing aufgenötigt worden seien…

Es ist ein ambitioniertes Programm, das schon mal davon profitieren kann, dass offenbar die ganze britische Ärzteschaft unisono dahinter steht. Schön wäre es, wenn sich hierzulande auch so ein Kampfgeist unter den Jüngern des Äskulap bemerkbar machen würde. Aber davon sind wir wohl noch weit entfernt.

Man solle, hiess es schon im alten Rom, über die Toten nur Gutes sagen. Und dann liest man in der morgendlichen Gratis-Pendlerzeitung die aufrüttelnde Schlagzeile: Auch die Toten werden immer dicker. Aber hallo! Dass dieser Satz schon sprachlich hinkt, leuchtet allen ein. Die Toten waren bereits dick, als sie starben. Es sind die Lebenden, die an Gewicht zulegen.

Aber das Problem besteht weltweit und es hat etwas von einer Domino-Situation. Angefangen hat es mit den Ambulanz-Fahrzeugen, die den schweren Lasten nicht mehr gewachsen waren und extrem übergewichtige Patienten gar nicht mehr in die Spitäler transportieren konnten. Dann kamen die Spitäler dran, bei denen die Operationstische, die Betten, Waagen, ja die ganze Infrastruktur verstärkt werden mussten… Aber auch Altersheime sehen sich zunehmend mit übergewichtigen Insassen konfrontiert. Dann die Bestattungsindustrie, angefangen bei den Sargtischlern, die ihre Behältnisse in Übergrössen herstellen mussten (darüber wurde bereits vor einiger Zeit berichtet). Noch nichts gehört hat man von den Friedhöfen, dass bei konventioneller Erdbestattung der Raum knapp werde, weil breitere Gräber ausgehoben werden müssten… Doch eindeutig sind nun die Signale aus den Krematorien, wie der erwähnte Artikel zeigt.

Nun könnte man – in aller Ehrfurcht vor den Toten – den Gedanken weiter spinnen: braucht es für die Verbrennung einer 300-Kilo-Leiche mehr Energie als für einen Normal-Leichnam? Oder liefert im Gegenteil der Verstorbene mit seiner Fettreserve den eigenen Brennstoff mit und entlastet so die öffentliche Hand? Bleibt nach der Kremierung eines adipösen Toten mehr Asche übrig und braucht es grössere Urnen?

Das sind makabere Überlegungen. Aber am makabersten ist doch, dass wir diese erst post mortem anstellen: das müsste uns alles viel eindringlicher beschäftigen, solange die Leute noch leben. Es müsste alles unternommen werden, um ihnen dabei zu helfen, ihr Gewicht unter Kontrolle zu halten. Für Prävention ist es zu spät, wenn der Tod eingetreten ist. Aber das ist denen wahrscheinlich recht, die an jedem Schritt der Domino-Wertschöpfungs-Kette mitverdienen können.

Heute will ich ein kleines Loblied anstimmen auf meine Physiotherapeutin und die ganze Zunft. Als ich vor drei Jahren im rechten Knie ein künstliches Gelenk einsetzen liess um den stetig zunehmenden Schmerzen der Arthrose zu entgehen, war eigentlich absehbar, dass über kurz der lang auch das linke Knie erneuert werden müsste.

Allerdings stand mein Sinn danach, dies möglichst „über lang“ werden zu lassen, da ich im ersetzten Gelenk zwar keine Schmerzen mehr hatte, dafür aber eine etwas reduzierte Beweglichkeit in Kauf nehmen musste. Dies zeigt sich darin, dass ich Mühe habe, von einer tiefen Sitzgelegenheit wieder aufstehen zu können. Das liegt freilich nicht am Gelenk allein, sondern vor allem auch am zu grossen Gewicht, das es in die Höhe zu stemmen gilt.

Ohne mich mit den Händen abzustützen oder emporzuziehen, schaffe ich es nicht, zum Beispiel in der Bahn aufzustehen. Am schlimmsten sind öffentliche Toiletten. Mein Alptraum ist es, auf einer solchen ausharren zu müssen, bis das Reinigungspersonal seine Runde dreht… Und ich stelle mir mit Schaudern vor, wie es sein würde, wenn beide Knie sich nicht mehr agenügend nwinkeln liessen…

Diese Sorge teilte ich mit meinem Arzt, da sich in letzter Zeit die Schmerzen vermehrt links bemerkbar machten. Und er überstellte mich für einige Therapiestunden seiner Physio-Spezialistin. Das war eine wohltuende und beruhigende Erfahrung. Schon beim ersten Treffen gelang es der Fachfrau, durch gezielte Massage und Dehnungsübungen die Beweglichkeit im Prothesen-Knie spürbar zu erhöhen und mir Übungen zu zeigen, mit denen ich die Biegung auch im Büro-Alltag und unterwegs weiter trainieren konnte.

Die Messungen wurden von Mal zu Mal besser, der Biegewinkel spitzer und es gelang mir, ohne die Hilfe der Hände aus Positionen aufzustehen, in denen ich früher keine Chance hatte. Und plötzlich hat der zweite Eingriff seinen Schrecken verloren. Noch etwas Training, und ich werde mich erwartungsvoll unters Messer legen. Wenn das kein Lob wert ist!